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PROCEDIMIENTO
Afiliación al Sistema General en Seguridad Social en Salud
Versión 1
Código GSP-AGC-PR-036
Proceso Aseguramiento, Inspección y Vigilancia de la Calidad en la Prestación de los Servicios de Salud Estado vigente
1. OBJETIVO
Promover la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud de la población del municipio de Manizales de acuerdo a normatividad vigente y fomentar la Cultura de la Seguridad Social en los afiliados al Sistema con el fin de evitar actuaciones indebidas como la evasión y elusión.  
2. ALCANCE
El procedimiento inicia con la identificación de la población que se encuentra sin aseguramiento en el municipio, continúa con la verificación de derechos y de acuerdo a sus condiciones socioeconómicas, se define para que régimen cumple requisitos: Contributivo o subsidiado, sigue con el ingreso a una de las EPS autorizadas para operar el régimen en el municipio y finaliza con el seguimiento y control de las condiciones para permanecer en el Sistema. 
3. RESPONSABLE
Profesional Especializado
4. CONDICIONES GENERALES
1. La identificación de la población se logra por medio de varias fuentes de información, como SISBEN, programas sociales, listados censales etc.

2. El ingreso al Sistema General de Seguridad Social en Salud se realiza mediante afiliación a una EPS la cual puede hacerse por formulario de afiliación o por el Sistema de Afiliación Transaccional.

3. Para el realizar el trámite de afiliación al régimen subsidiado la persona debe tener encuesta SISBEN o realizar el trámite de solicitud de la misma para garantizar su continuidad.

4. Las personas que se encuentran identificadas certificadas como listado censal también pueden ser afiliadas al régimen subsidiado.

5. Toda persona que este laborando y tenga ingreso de una salario mínimo legal vigente o más deberá estar afiliado al régimen contributivo con su grupo familiar de acuerdo a lo que indica la normativa vigente.

6. La validación de la población definida como listado censal de acuerdo a la normativa vigente solo puede ser generada por la Entidad competente que para este caso es el Municipio de Manizales.

7. La solicitud de ingreso al listado censal debe ser tramitada por la Entidad competente, es decir aquella que tenga bajo su cuidado la población correspondiente.

8. El trámite de afiliación ante la EPS de la población identificada como listado censal debe ser realizado por un funcionario de la Entidad que tenga a cargo dicha población, en ningún caso podrá ser realizado por la persona validada.

9. Es responsabilidad de la Entidad responsable del cuidado de la población validada como listado censal remitir a esta Secretaría las novedades de egreso o fallecimiento de dicha población.

10. El Profesional Universitario de la Secretaría de Salud podrá realizar visitas de Inspección y vigilancia a las entidades que albergan a la población validada como listado censal si así lo considera.

11. Garantizar el cruce de base de datos con las distintas fuentes de información.

12. Llevar a cabo las etapas de notificación que hacen parte del debido proceso.

13. Promover las buenas prácticas de la seguridad Social en los afiliados al Régimen Subsidiado.
 
5. DEFINICIONES
5.1. Sistema obligatorio de garantía de calidad de atención en salud del sistema general de seguridad social en salud -SOGCS.: Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.  
5.2. ASEGURAMIENTO EN SALUD: Se entiende por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores  
5.3. Régimen Contributivo: El régimen contributivo es el sistema de salud mediante el que todas las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago, hacen un aporte mensual (cotización) al sistema de salud  
5.4. Régimen Subsidiado: es el mecanismo mediante el cual la población más pobre del país, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado  
5.5. Listado Censal: Población que se encuentra definida por la normatividad vigente en condición de mayor vulnerabilidad, por lo tanto no requiere encuesta Sisben para ingresar al Régimen Subsidiado. Centros de Protección al adulto mayor: Hogares que se encuentran certificados para atender de manera integral a la población adulta mayor.  
5.6. Sistema de Afiliación Transaccional: El Sistema de Afiliación Transaccional (SAT) es una plataforma desarrollada por el Ministerio de Salud y Protección Social, cumpliendo el mandato incluido en el marco de la reglamentación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).  
5.7. Evasión: Se entiende como la omisión de la obligación legal del empleador de afiliar al trabajador al Sistema General de Seguridad Social en Salud y para el trabajador independiente sería el incumplimiento total  
5.8. Elusión: La elusión hace referencia al momento en que se realizan los pagos a la seguridad social por un ingreso base de cotización inferior al que realmente corresponde  
5.9. UGPP: Quiere decir Unidad de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social. Es una entidad que pertenece al Gobierno Nacional y hace parte del sector Hacienda, que maneja el dinero público del país  
5.10. ADRES: Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud  
6. DOCUMENTACIÓN EXTERNA RELACIONADA

Constitución Política de 1991
Ley 100 de 1993
Ley 1098 de Infancia y Adolescencia de 2006
Ley 1346 de 2009
Ley 1438 de 2011
Ley 715 de 2011
Ley Estatutaria 1751 de 2015
Decreto 0971 de 2011
Decreto 780 de 2016
Decreto 064 de 2020
Decreto 616 de 2022
Resolución 1378 de 2015
Resolución 974 de 2016
Resolución 1870 de 2021
7. DESARROLLO
QUÉ SE HACE QUIÉN LO HACE REGISTRO CÓMO LO HACE
Identificación de la población sin afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud del municipio de Manizales.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
Correo electrónico y actas de reunión.
Se solicita al componente de base de datos del área el reporte de la información de las personas sin afiliación identificadas en el municipio de Manizales.
Definición del plan de acción para la vigencia con las estrategias para promover la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud de la población del municipio.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
  • PROFESIONAL ESPECIALIZADO AREA SALUD
Actas de reunión, correos electrónicos y plan de acción.
Se realizan reuniones de área para planear y definir las diferentes acciones encaminadas a promover la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud de la población del municipio de Manizales. El plan de acción es presentado al Jefe de la Unidad y al Secretario de Despacho para revisión y visto bueno. Se realiza socialización del plan de acción definitivo con el equipo de trabajo para su implementación.
Implementación del plan de acción con las estrategias de promoción a la afiliación y afiliación al Sistema de General de Seguridad Social en Salud en el municipio de Manizales.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
Registro de afiliaciones de oficio, informes semanales de las afiliaciones realizadas, actas e informes de la implementación del plan de acción con resultados de cada estrategia, actas de visitas domiciliarias, formularios de afiliación, correos electrónicos.
Se llevan a cabo las acciones del plan de acción, según cronograma establecido, para promover la afiliación de los usuarios que no cuentan con ella. Se aplica la lista de chequeo establecida para la logística y difusión de cada actividad. Se elabora el informe respectivo con las evidencias.

Se reciben las solicitudes de afiliación presentadas por la comunidad en general, se hace verificación de derechos en las páginas de consulta, como son: ADRES, SISBEN, BDEX y se procede a realizar o definir la afiliación a una EPS. Luego de verificar que el usuario cumpla con los criterios, se hace la afiliación, así: Para el régimen subsidiado se realiza el trámite de afiliación de oficio delegada para los entes territoriales, a través del Sistema de Afiliación Transaccional (SAT) o por formulario en el caso que la plataforma no lo permita; en caso de tener capacidad de pago, se orienta para su ingreso a una EPS del régimen contributivo de su elección.
Certificar como listado censal de las poblaciones delegadas al municipio, previa verificación y validación.

Poblaciones objeto de validación por el Municipio: 1. Habitantes de calle. 2. Adultos mayores en centros de protección. 3. Población inimputable con trastorno mental y con medida de seguridad, 4. Adultos con discapacidad entre los 18 y 60 años en centros de protección. 5. Migrantes colombianos repatriados de Venezuela. 6. Población infantil bajo protección en instituciones diferentes al ICBF. 7. Población con detención temporal ubicados en Unidades de Reacción Inmediata URI.
Profesionales Universitarios
Certificación expedida por el municipio.
Se realiza la validación y certificación de estas poblaciones, de acuerdo a la Resolución 1838 de 2019, según delegación, así: La Secretaría de Gobierno los habitantes de calle y la Secretaría de Salud Pública, las demás poblaciones ya descritas. La validación consiste en verificar que cada usuario cumpla las condiciones de extrema vulnerabilidad para clasificarse como población especial o listado censal para el Aseguramiento; para posteriormente expedir la certificación correspondiente, según listado censal. Se recibe la solicitud de ingreso como listado censal y se realiza el trámite de afiliación o novedad, según corresponda. La base de datos de las poblaciones que son certificadas como listado censal por parte del municipio, se envía al componente de base de datos del área para reportar al Ministerio de Salud y de la Protección Social con una periodicidad mensual.
Realizar el control social a los afiliados al régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el marco de la evasión y la elusión.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
  • PROFESIONAL ESPECIALIZADO AREA SALUD
Proyecto comunicativo para el control social a la evasión y elusión en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el municipio.
Definir las fuentes de información y los criterios para cada vigencia, para posterior aprobación por el Concejo Territorial de Seguridad Social en Salud (CTSSS) e identificar los afiliados al régimen subsidiado con capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo.
Cotejar la base de datos verificada por la fuente de información con las demás novedades adscritas al área de Aseguramiento para vincular en la actuación administrativa los usuarios que realmente tienen presunción de capacidad de pago.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
Base de datos y correo electrónico.
Desde el área de base de datos, se realiza cotejo de información allegada por las diferentes fuentes de información, con las siguientes bases de datos:

1) Base de datos de afiliados al Régimen Subsidiado.
2) Base de datos de personas con SISBEN sin afiliación a salud, llamados población pobre no afiliada.
3) Base de datos de personas con SISBEN D1 a D21 y que hacen parte del grupo de población pobre no afiliada al Sistema.

El cruce de información entre las diferentes bases de datos se realiza teniendo en cuenta los criterios técnicos de presunción de capacidad de pago. Se genera un informe del resultado obtenido en el cotejo de la información que contiene: Afiliados activos en el régimen subsidiado, afiliados ya activos en el régimen contributivo y afiliados retirados del régimen subsidiado.
Garantizar las etapas del proceso de notificación.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
Actos administrativos de apertura.
Se realizan las siguientes acciones:

1) Envío del acto administrativo de apertura a las EPS vinculadas y a la Dirección Territorial de Salud de Caldas.
2) Citación para la notificación personal.
3) Notificación personal.
4) Notificación por aviso.
5) Acto administrativo de exclusión del régimen subsidiado.
6) Envío del acto administrativo de exclusión las EPS vinculadas, Dirección Territorial de Salud de Caldas y ESE Municipal.
7) Envío de los actos administrativos a la Unidad de Gestión Pensional y Parafiscales (UGPP) del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, Departamento Nacional de Planeación (DNP).
Solicitar a las EPS para identificar las personas vinculadas en la actuación administrativa que registran patologías y tratamientos en curso.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
Oficios y correos electrónicos.
Se envía a as EPS la relación de los usuarios vinculados a la actuación administrativa para que estas entidades identifiquen e informen los usuarios que se encuentren en tratamiento o registren patologías, con el propósito de garantizarles la continuidad en el régimen subsidiado.
Recepción de los descargos presentados por los usuarios, según la fuente de información, acorde a la garantía del derecho a la defensa.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
Descargos.
En la Oficina del Sistema de Atención a la Comunidad de la Secretaría de Salud Pública se recepcionan los descargos aportados por el afiliado, los cuales son verificados en Comité de Análisis, conformado por el área de Aseguramiento y se toman las decisiones respecto a la continuidad o exclusión de cada uno de los usuarios vinculados.
Publicación de AVISO.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
AVISO.
Vencido el plazo que tiene la empresa de correo para la entrega de las notificaciones, ésta debe suministrar un informe de distribución de las notificaciones y los usuarios a quienes no les fue efectiva la notificación, se relacionan en un AVISO, el cual es publicado en cartelera de la Oficina de Atención a la Comunidad de la Secretaría de Salud Pública y en la página web de la Alcaldía por un periodo de 10 días hábiles.
Elaboración de base de datos con la trazabilidad de todas las acciones realizadas por cada usuario vinculado en la actuación administrativa.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
Informe en Excel.
Se elabora un informe de seguimiento que contiene la trazabilidad de las etapas de notificación y las actuaciones especiales a que haya lugar.
Elaboración de resolución de exclusión.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
Resolución de exclusión.
Se elabora la resolución de exclusión del régimen subsidiado y se envía copia del acto administrativo a las EPS, Dirección Territorial de Salud de Caldas, UGPP y DNP; especificando aquellos afiliados excluidos por tener capacidad de pago para pertenecer al régimen contributivo y los afiliados que se les garantiza la continuidad de la afiliación, ya sea por desvirtuar la presunción de capacidad de pago o por alguna actuación especial como ser menor de edad, mayor de edad o quienes sean reportados por las EPS con alguna condición de salud específica.
Solicitud de registro de la novedad en ADRES.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
Base de datos y registro de novedad en ADRES.
Se solicita al componente de base de datos del área el reporte de la novedad de exclusión de afiliación a la ADRES, conforme a la decisión de continuidad o exclusión de los usuarios vinculador en cada actuación administrativa. Se realiza además registro de la novedad en el aplicativo del área de Aseguramiento.
Informar a los usuarios mediante notificación personal la exclusión o continuidad de la afiliación en el régimen subsidiado.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
Notificación personal.
Se notifica a cada usuario la decisión tomada frente a su afiliación, ya sea continuidad en el régimen subsidiado o retiro por tener capacidad de pago para estar afiliado al régimen contributivo y se invita a que realice su afiliación al Sistema de Salud a través de dicho régimen. Se le informa además que será reportada a la UGPP del Ministerio de Hacienda y Crédito Público para que dicha entidad inicie las acciones persuasivas del correcto pago de la seguridad social.
Reporte de las actuaciones administrativas finalizadas a las EPS, Unidad de Gestión de Pensiones y Parafiscales (UGPP) del Ministerio de Hacienda, al Departamento Nacional de Planeación (DNP), Dirección Territorial de Salud de Caldas (DTSC) y a la ESE Municipal.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
Oficios y correos electrónicos.
Se envía copia de la actuación administrativa a la UGPP con el fin de incluir los usuarios reportados en las acciones persuasivas para el pago correcto de la seguridad social y según sea el caso, iniciar el proceso de cobros coactivos. Se envía la actuación administrativa al DNP para la verificación y validación de la clasificación SISBEN que le dio la categoría de pobreza y vulnerabilidad a las personas con capacidad de pago según criterios técnicos antes definidos. Se realiza reporte de las actuaciones administrativas a las EPS, DTSC y ESE Municipal para el seguimiento respectivo de los usuarios.
Seguimiento a la afiliación al régimen contributivo de las personas retiradas por capacidad de pago.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
Notificación personal.
Se realiza cruce de la base de datos de las personas retiradas por presunción de capacidad de pago en el año inmediatamente anterior, con la base de datos del régimen contributivo para identificar las personas que realizaron el ingreso a dicho régimen.
Solicitar la actualización de la novedad de afiliación por cada actuación administrativa en el aplicativo de información del área de Aseguramiento.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
Correo electrónico.
Se solicita al componente de base de datos del área que los afiliados excluidos sean marcados con su novedad de capacidad de pago en el aplicativo de información del área para evitar que a futuro soliciten ingreso al régimen Subsidiado, hasta tanto no demuestren que su situación económica cambió. En estos casos se expide una resolución de re-ingreso, exponiendo los antecedentes por los cuales se retiró y la información actual presentada por el usuario que permite autorizar el ingreso nuevamente como afiliado al régimen subsidiado. Adicional con la información allegada de los notificados, se actualiza en el aplicativo de información del área la dirección de residencia, barrio, teléfonos de contacto y correo electrónico del usuario.
Brindar asistencia técnica en el componente de Aseguramiento a las EPS, IPS y ESE del municipio.
Profesionales Universitarios
Actas.
Se realiza asistencia técnica, según cronograma en los temas de promoción a la afiliación, afiliación y gestiones administrativas del Aseguramiento a las EPS, IPS y ESE de manera periódica o según necesidad, con el objetivo de fortalecer cada vez más el cumplimiento de las metas del Aseguramiento y el cumplimiento de la normatividad vigente en el municipio.
Auditoría al proceso de afiliación al régimen subsidiado en las EPS autorizadas para operar en el municipio.
Profesionales Universitarios y personal de apoyo
Formularios validados y escaneados, actas, correos electrónicos.
Se verifican y validan las bases de datos de los afiliados al Régimen Subsidiado reportados por la EPS con los formularios validados en la auditoría, se consolida la información y se remite al componente de base de datos del área para su inclusión en la validación de La Liquidación Mensual de Afiliados (LMA) que se reporta mensualmente a la ADRES por parte del municipio.
8. CONTENIDO
LISTA DE VERSIONES
VERSIÓN FECHA RAZÓN DE LA ACTUALIZACIÓN
ELABORÓ
REVISÓ
APROBÓ
 
Nombre: Luz Adriana Londoño López
Cargo: Auxiliar Administrativo
Fecha: 19/Oct/2023
 
Nombre: Olga Lucia Acosta Orozco
Cargo: Profesional Universitario
Fecha: 19/Oct/2023

 
Nombre: MARIBEL FERNANDA GUTIÉRREZ DUQUE
Cargo: Profesional Especializado
Fecha: 19/Oct/2023